据调查，一名囚犯被发现死在牢房里，被他的晚餐噎住了。

　　特雷弗·科尔(41岁)被报警的两名狱友发现死在牢房里。

　　科尔先生是一名被定罪的杀人犯，他在蒙特乔伊监狱服刑，因为他发现一名正在床上睡觉的男子被他刺死了。

　　2015年12月21日，中央刑事法院一致裁定他有罪。

　　科尔先生于2018年1月10日上午被发现死亡。

　　前州病理学家玛丽·卡西迪博士说，没有给囚犯开处方的阿普唑仑(阿普唑仑)是导致窒息的重要原因。

　　卡西迪说，科尔先生在被发现之前已经在牢房里死亡了大约12个小时。

　　据调查，他在蒙特乔伊监狱的进步单元，这是为表现较好的囚犯设立的。

　　特雷弗·科尔的弟弟德里克原定于上午11点去监狱探望他。相反，他得到的消息是，他的兄弟被发现已经死亡。

　　总督爱德华·马林斯告诉都柏林地区验尸法庭:“特雷弗·科尔是一个非常讨人喜欢的人，工作人员和囚犯都很尊重他。”

　　马林斯州长和监狱牧师把科尔先生去世的消息告诉了他的兄弟。

　　“我去见了他的弟弟德里克，告诉他他去世的消息。在简短的交谈之后，他离开监狱通知了他的家人。

　　2018年1月10日上午9点50分之前，死者埃利奥特·基德的狱友进入科尔先生位于C楼的牢房，并拉响了警报。

　　我拉开被子摇了摇他。我看了看他的眼睛。他又冷又硬。我看到他嘴巴周围有呕吐物。我开始大喊救命，”基德先生说。

　　监狱官员在夜间对科尔的牢房进行了多次检查，但没有发现任何异常。

　　当时，夜间检查需要每小时进行一次，但监控录像显示，当晚并没有每小时进行一次检查。

　　马林斯在听证会上说，与未进行的检查有关的“多起案件”已经采取了纪律处分。

　　每小时检查一次的要求已经改变，以减少在囚犯睡觉时对他们的打扰，改为每三小时检查一次。

　　现在，当牢房在早上打开时，监狱工作人员被要求从囚犯那里获得口头回应，就需要进行“更强有力的”沟通。

　　由于患有导致肌肉无力的腓骨肌病(Charcot-Marie-Tooth disease)，科尔使用拐杖走路。据调查，他在服用抗抑郁药物和止痛药，但在其他方面都很健康。

　　在尸检时，卡西迪教授发现科尔先生被一块食物噎住了，并估计这名囚犯在被发现之前已经死亡了12个小时。

　　她说:“他显然吃了一顿大餐，胃里和呼吸道里有很多食物。”卡西迪教授说，阿普唑诺的存在是一个重要的促成因素，因为这种药物的作用抑制了呕吐反射，科尔更容易窒息。

　　陪审团做出了意外事故的裁决，在他们的建议中，他们支持爱尔兰监狱管理局自科尔先生死后采用的标准操作程序，其中包括更严格的检查。此外，陪审团还建议在监狱牢房的床附近设置一个紧急呼叫按钮。

　　验尸官Myra Cullinane博士向家属表示慰问，并承认这两天的调查证据对他们来说是多么困难。

　　“我知道就死亡而言，它可能不是立即死亡，但它是非常迅速的，”验尸官告诉家人。